Carta Proposta para associar-se à Agatef

Eu, _______________________________________________ , formado(a) em ____________________________________ , inscrito(a) no Conselho Profissional sob o número __________________ , venho através desta requerer minha inscrição como associado(a) da AGATEF (Associação Gaúcha de Terapia Familiar) na modalidade abaixo assinalada:

( ) Sócio Titular
( ) Sócio Aspirante
( ) Sócio Colaborador

Para tanto, preenchi a Ficha de Inscrição de Associados e anexei os seguintes documentos:

· Cópia do Diploma de Graduação;
· Cópia do(s) Diploma(s) de Pós-Graduação;
· Cópia da Carteira do Conselho Regional ou equivalente;
· Cópia do Diploma de Especialização em Terapia Familiar(Titular) ou Certificado de Formação em Terapia Familiar em andamento(Aspirante); · Duas fotos 2X2

Uma vez aprovada minha proposta, os dados apresentados na Ficha de Inscrição poderão compor o Cadastro Geral da Associação. Comprometo-me ainda a atualizar meus dados sempre que mudanças significativas ocorrerem.

______________________________ , _____ / _____ / _____ .

Atenciosamente,

____________________________________

____________________________________
Av. Cristóvão Colombo, 1773 Conj. 403
Bairro Floresta - CEP 90560-004
Fone / Fax: (51) 395.5222
e-mail: agatef@agatef.com.br

Ficha de Inscrição do associado da Agatef

1. DADOS PESSOAIS
Nome:
Inscrição no Conselho Profissional Número:
CPF/CIC Número:
Carteira de Identidade Número:
Endereço Residencial:
Cidade: CEP: Telefone:
Endereço Profissional:
Cidade: CEP: Telefone:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Nome do Cônjuge:
Filiação:
E-mail:

2. FORMAÇÃO SUPERIOR
Curso:
Local:
Período:

Curso:
Local:
Período:

3. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA FAMILIAR
Curso:
Local:
Período:
Carga Horária:
Professores:

Curso:
Local:
Período:
Carga Horária:
Professores:

4. ESPECIALIDADES NO ATENDIMENTO DE FAMÍLIAS
( ) Terapia de Casais
( ) Terapia de Família
( ) Drogadição / Alcoolismo
( ) Pesquisa
( )
( )

5. OUTROS CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO
Curso:
Local:
Período:
Carga Horária:
Professores:

Curso:
Local:
Período:
Carga Horária:
Professores:

6. ATIVIDADES PROFISSIONAIS ATUAIS
Local:
Função:
Período:

Local:
Função:
Período:

Local:
Função:
Período:

Confirmo todos os dados acima descritos.

______________________________ , _____ / _____ / _____ .

____________________________________

__________________________________________________________________
Av. Cristóvão Colombo, 1773 Conj. 403
Bairro Floresta - CEP 90560-004
Fone / Fax: (51) 395.5222
e-mail: agatef@agatef.com.br